بعض الناس يتحاشى الحليب و مشتقاته لأنه يسبب اضطراب في الجهاز الهضمي
ما علاقة الجزيرة العربية بعدم تحمل #اللاكتوز او #سكر_الحليب (بعض الأحيان يسمى #سكر_اللبن)؟
ما هو ؟ ما هي عواقبه؟ كيف يتم تشخيصه؟ كيف تتعايش معه؟
سنجيب على هذه و أكثر في هذه السلسلة
هل عصير الفاكهة الطبيعي بديل ممتاز للمشروبات الغازية ؟ لماذا يحصل إضطراب في الهضم إذا استهلكت كمية من الحبحب ؟ هل استهلاك عصير الفواكه له علاقة بدهون الكبد؟
سنتحدث عن #الفركتوز أو #سكر_الفواكه و سنحاول التطرق لهذه المواضيع في السلسة الحالية
احس بحرارة في أعلى البطن!
احس بألم خلف عظمة القص!
لم أعد أستطيع شرب القهوة أو الشاهي!
أنا لا أدخن و لكن أشيش أو أستخدم السجارة الإلكترونية!
كل هذه العبارات تتكرر
فلنتعمق بعض الشيء في الإرتجاع الحمضي
في توصيات الجمعية الأمريكية للتدخلات الغذائية للقولون العصبي التي نشرت في هذا الشهر
كان التركيز على إشراك أخصائي التغذية في الخطة العلاجية للمرضى الذين وجدوا إرتباط بين أنواع من الأغذية و أعراض القولون العصبي
تكامل التخصصات ضرورة و العلم توسع بشكل لا يمكن لفرد أن يدركه
أظهرت دراسة أن المصابين بالقولون العصبي و كذلك القولون التقرحي و كرونز عندهم حساسية للألم أكثر من غيرهم
و كذلك القلق من الآلام يزيد من ذلك و يقلل من جودة حياتهم
عليه إستهداف القلق (لمن يوجد عندهم قلق) له دور في التحكم بالأعراض
Study by
@LinChangMD
group
في مقالة حديثة من مجلة لانست تم وصف مرض سيلياك (حساسية القلوتين) بالحرباء حيث أن له ألوان عديدة
من الممكن أن يحدث في أي عمر و بأعراض مختلفة
هناك
أعراض نمطية
أعراض غير نمطية
أشخاص بدون أعراض
٧٠٪ من المصابين لم يتم تشخيصهم
إزدياد الحالات يعزى لزيادة الوعي و سهولة الفحص حديثا
هل التغذية؟ أم الوزن؟ أم التاريخ العائلي عامل في #دهون_الكبد؟
ما هي عواقبه؟ كيف يمكن سياسه؟ تخفيفه؟ و أسألة أخرى سنتطرق لها باذن الله في هذه السلسة اليوم
هناك توازن في الأمعاء في نوعية و كمية الميكروبات و هي تتفاوت في مناطق مختلفة من الأمعاء
متى ما زادت عن الحد الطبيعي (SIBO) تبدأ تستهلك كميات من الأطعمة و تحولها لمواد أخرى و غازات و تسبب إنتفاخ و ألم و إسهال أو إمساك
يتم تقييمها بإختبار نفخ و علاجها في العادة يحتاج مضاد حيوي
بعض النقاط من مقالة حديثة عن توصيات التدخلات الغذائية للأشخاص المصابين بالقولون العصبي
- تقليل الأغذية المحتوية على السكريات الأحادية، والثنائية، و العديدة القابلة للتخمر لمدة ٤ أسابيع و من ثم محاولت إضافتها تدريجياً حتى تكتشف الأغذية المثيرة للأعراض
و تكون بمساعدة أخصائي تغذية
أقرت هيئة الغذاء و الدواء الأمريكية دواء يعتبر الوحيد في فصيلته لمرضى كرونز Interleukin-23 (IL-23)
هو مستخدم في الصدقية و التهاب المفاصل المصاحب للصدفية
كتب الله للجميع الصحة و السلامة
هل هناك حمية غذائية خاصة بالأشخاص المصابين بداء كرونز أو القولون التقرحي؟
حقيقة في السابق لم أكن أعتقد أن هناك إجابة جازمة
ولكن يظهر أن هناك دلائل بدأت تظهر أن هناك نمط غذائي مرتبط بحالات سكون للمرض أطول
فلنستعرضها سوياً
يحصل فقر الدم الناتج عن نقص الحديد عندما تكون كمية فقد الحديد أكثر من الإمتصاص و الأسباب عديدة
في توصيات حديثة لتقييم فقر الدم ينصح بشدة بإجراء منظارين (معدة و قولون)
- للنساء بعد سن اليأس
- للذكور
و يفضل أيضاً للنساء قبل سن اليأس
أبضاً ينصح بفحص السيلياك و جرثومة المعدة
ما فيك شي!
كل شي سليم!
هي إجابات مكررة لمن يعاني من القولون العصبي
بالفعل، على المستوى الظاهري لا يوجد إعتلال واضح ولكن هناك خلل في حركية الأمعاء و عوامل كثيرة تتداخل
- نوعية الغذاء
- نمط الحياة (الحركة)
- التعامل مع التوتر و الضغوطات
- الميكروبات
و ذلك يؤثر على جودة الحياة
الوهن المصاحب لكرونز و القولون التقرحي شائع
و يكون مصاحب للكرونز أكثر بقليل
و يزداد في حال نشاط المرض و يقل حينما يكون المرض في حالة كمون
لذلك
يتم علاج المرض إن كان نشطاً
يتم علاج فقر الدم إن وجد
تعويض الفيتامينات إن كان هناك نقص
تقييم من اخصائي تغذية
توزيع الحمض في المعدة غير متساوي حيث أن هناك جيب من السائل في أعلى المعدة و قريب من المريء يكون فيه السائل أشد حمضية
هذا الجيب من الحمض يفسر الإرتجاع بسبب صعود هذا السائل الحامض إلى المريء بعد الوجبات مع أن الطعام المستهلك قد يكون قلوي و يخفض حمض السائل الذي في المعدة بشكل عام
في دراسة نوعاً ما قديمة من ٢٠١٩ على مجموعة من مرضى مصابين بكرونز قارنت بين استهلاك اللحوم الحمراء
- مرتين أو أكثر في الأسبوع
- أقل من مرتين في الأسبوع
لم يكن هناك أي إرتباط بين إستهلاك اللحوم و نشاط المرض
تعزز هذه الدراسة أن التوازن في الطعام ضروري و لا يوجد داعي للحرمان
عدت دراسات أثبتت أن حمية ال FODMAP مريحة لأعراض القولون العصبي و لكن يعيبها صعوبة تطبيقها
في دراسة حديثة (سمية بالضومنة، DOMINO) قارنت بين تدخل دوائي أو الإلتزام بالحمية بمساعدة تطبيق على هاتف ذكي
وجد أن التطبيق سهل الإلتزام و كذلك كان أثره أفضل من التدخل الدوائي
سنفرد باذن الله لاحقا سلسة عن التشخيص و المتابعة و عن دراسة نشرت العام الماضي عن اول دواء لحساسية القمح و الذي وصل الى مرحلة الدراسات السريرية
و الصورة التالية من
@celiac_sa
تلخص بشكل جيد الفرق بين حساسية القمح (كحساسية طعام) و مرض سيلياك
هناك أدوية عند تناولها قد تسبب أعراض و صورة مشابهة لداء الأمعاء الإلتهابي (كرونز و القولون التقرحي)
قد تكون من أشهرها و أكثرها إستخداماً كمضادات الإلتهابات ومسكنات الألم الغير ستيرويدية
لذلك أخذ تاريخ مرضي دقيق مهم
القولون العصبي له ارتباط عميق بالتوتر و الضغوطات
حيث أن التوتر يزيد الألم و من ثم يزيد التوتر و تستمر في حلقة مفرغة
من أجل ذلك كانت أحد الطرق الفعالة في التحكم به هو العلاج السلوكي المعرفي
و هو أشبه ببرنامج رياضي حيث خلال أسابيع يتعرف الشخص على المثيرات و من ثم يعمل على حلها
في دراسة حديثة تقارن إستخدام الكيوي (حبتين في اليوم) مقارنة باستخدام بذور القاطونة (الاسبغول) وجد ان تاثيرها افضل في تنظيم عملية الإخراج و تخفيف أعراض الإمساك
الدراسة أجريت في نيوزيلندا و اليابان و ايطاليا و كلها دول منتجة للكيوي
العلاج التقليدي لجرثومة المعدة
إستخدام خليط من المضادات الحيوية التي نتوقع نفعها
ثم إعادة الفحص
فإن كانت موجودة استخدمت مجموعة أخرى قد تنفع
التوصيات الحديثة للدول التي توجد فيها مقاومة عالية كالمملكة أن تجرى مزرعة لها أو تحليل جينات
للأسف لا توجد هذه الخدمة بسهولة حسب علمي
جرثومة المعدة
قصة الطبيب الذي لم يقبل في التخصص الذي تمناه
و لم يأبه لأكتشافه أقرانه
و الشاب الذي كان يبحث عن مشروع بحثي و صدقه و ابتلعها و مرض منها
و ماذا قدموا للبشرية
في دراسة قارنت بين حمية كاربوهيدرات خاصة بنمط غذاء منطقة حوض البحر الأبيض المتوسط للمصابين بداء كرونز
وجد أنه لا يوجد فرق من ناحية نشاط أو سكون المرض
و عليه أقترح الباحثون نمط غذاء منطقة حوض البحر الأبيض المتوسط لسببين
- أسهل من الآخر
- له آثار صحية عامة أفضل
أقر هيئة الدواء و الغذاء الأمريكية دواء اوباداسيتينيب (Upadacitinib) لعلاج التهاب القولون التقرحي قبل اربعة ايام
الدواء يستخدم منذ زمن في التهاب المفاصل الروماتزمي و كذلك في نوع من التهابات الجلد
الدواء واعد جداً و يعتبر من أدوية الخط الثاني
قد يصاحب الوهن و الإرهاق المصابين بالقولون التقرحي و كرونز و هو أكثر شيوعاً مما كان يعتقد في السابق
من أجل ذلك يُنصح بالتقصي عن هذا العرض حين زيارة الممارس الصحي
و يزداد هذا العرض مع نشاط المرض و يقل حين سكونه
اللاكتوز (أو سكر الحليب) هو مركب سكري موجود في الحليب مكون من جزيئين (جلوكوز + جالاكتوز) كلاهما مصدر للطاقة
أنزيم اللاكتيز يكسر اللاكتوز الى الجزيئين المذكورين و من ثم يمكن إمتصاصه
العلاج الإيحائي النفسي له أثر إيجابي على أعراض القولون العصبي
له دور في الإسترخاء و التحكم بالمشاعر و التوتر و التصوير الذهني و أثبتت فاعليتها في عدد من الدراسات
مكونات الميكروبات في الأمعاء تختلف بالمكان في الجهاز الهضمي و هي في توازن مستمر
نوعية الغذاء و كذلك استخدام الأدوية تخل بهذا التوازن و قد تكون سبب باستيطان ميكروبات تؤثر على صحة الإنسان
لا يستخدم الكورتيزون كعلاج مستمر للقولون التقرحي أو كرونز
له إستخدامات في حالات معينة لفترت محدودة
الإستخدام الخاطئ له يزيد من إحتمالية التنويم في المستشفى بسبب المرض أو عدوى
كذلك تعود الهجمة في نصف من يستخدم الكورتيزون بطريقة غير صحيحية
حينما يكون مرض كرونز نشط قبل أو خلال الحمل تزيد نسبة حدوث المضاعفات و كذلك يتأثر الجنين
في دراسة نشرت حديثاً وجد أن إستخدام دواء اداليموماب (الإسم التجاري هيوميرا) لم ينتج عنه أي مضاعفات تختلف عن الأشخاص الغير مصابين
أي أن الدواء آمن خلال فترة الحمل
إذا وصل تحاشى الطعام (إما لنقص الشهية أو الخوف من الألم) لدرجة عدم الإستيفاء للإحتياج اليومي من الأغذية فيعتبر خلا
يوجد بكثرة عند من يعانون من
إختلال حركة المريئ
حساسية القمح
داء الأمعاء الإلتهابي
إلتهاب المريئ اليوزيني
يترافق مع القلق و الإكتئاب و يسبب نقص في جودة الحياة
قد تكون أحد الآثار لمرض كرونز حدوث تضيقات في الأمعاء
مع الزمن يتحول الإلتهاب إلى تليف في أنسجة الأمعاء و تتحول طريقة العلاج من أدوية تقلل الإلتهاب إلى الحاجة للتدخلات الجراحية
لذلك يجب الحرص على بدأ العلاج المناسب في وقت مبكر و التأكد من سكون المرض لتلافي هذه المضاعفات
من المهم أن تكون المرأة المصابة بكرونز أو القولون التقرحي في حالة سكون من ناحية المرض قبل (و أثناء) الحمل
من الأدوية المستخدمة دواء أوستيكينوماب و المعروف بستيلارا
في دراسة حديثة أثبت أن إستخدامه آمن خلال الحمل
من أعراض إعتلال الإفراط في تناول الطعام
- الأكل دون الإحساس بالجوع
- الأكل حتى الإحساس بإمتلاء مزعج
- الأكل أسرع من المعتاد
- الأكل وحيداً للإحساس بالخجل من الكمية المستهلكة
- الأحساس بالندم بعد الأكل
الإضطراب شائع و له تدخلات سلوكية و دوائية
لا يُستخدم الإسبرين بدون سبب طبي معتبر
كما أن له منافع في سياقه الصحيح فإن له مضار محتملة و يجب التنبه لها و موازنتها
في دراستين كبيرة من المانيا و بريطانيا وجد أن إحتمالية حصول قرحة في المعدة و الإثنى عشر تزيد حين بدأ تناول الإسبرين
إذا كان إنزيم اللاكتيز موجود فيتم تكسير اللاكتوز و يتم إمتصاصه
أما إذا كان هناك نقص في الإنزيم فشكر اللاكتوز ان يتم إمتصاصه و سيصل الى القولون حيث تكسره البكتريا و ينتج عنه غازات و سكريات تسبب ألم و إسهال و إنتفاخ
دراسة حديثة للمصابين بداء الأمعاء التهابي (كرونز و قولون تقرحي)
اذا كان
١- المرض متحكم به
٢- فقر الدم متوسط (لا يقل عن ٨)
اخذ حبوب الحديد بالفم مكافئ في التاثير لأخذ الحديد بالوريد
التحسن عادة يكون بعد ٣ أشهر
الأعراض الجانبية كالإمساك أكثر مع الحبوب
تطورت مستهدفات علاج داء كرونز و القولون التقرحي لمراحل و هي
١- الشعور بالتحسن سريرياً
٢- عودة المؤشرات للإلتهابات و المنظار إلى المستوى الطبيعي
٣- عودة جودة الحياة إلى المستوى الطبيعي
٤- تحاشي مضاعفات المرض (العمليات/التضيقات)
٥- تحاشي المضاعفات على المدى البعيد (الأورام)
تشخيص القولون العصبي يخضع لمعايير متفق عليه و تُحدث كل فترة و تسمى معايير روما
هناك تعديلات حديثة لتزيد من حساسية التشخيص نظراً لأنه يتم تشخيص القولون العصبي و التوقف عن التقصي و من ثم يظهر أمرٌ آخر بعد فترة
لذلك هناك ميل حديثاً للتأكد من التشخيص
كاتب المقالة
@alex_ford12399
أحد الإشكالات التي تعتري البشر و من ضمنهم الممارسين الصحيين تكوين صور نمطية و تحيزات قبل إستكمال المعلومات و إعطائها حقها
مثلاً رجل ملتحي فلا تسأل عن التدخين و قد يكون مدخن سابق و لذلك عواقب صحية
في مجلة النيو يورك تايمز مقالة عن تحيز الأطباء و تهميش شكاوى الإناث و التقليل منها
في دراسة عشوائية وجد أن إستخدام إبر سيماقلوتايد فيمن كانت عندهم دهون في الكبد و زيادة في الوزن لمدة سنة تقريباً
- نتج عنها نزول في إنزيمات الكبد
- ولكن لم ينتج عنه فرق في صلابة الكبد (مقدار التليف) أو تغير في الدهون
في دراسة حقيقة مثيرة للإهتمام نشرت بالأمس
وجد أن إستخدام رشفات من ماء مخلل الخيار يقلل من تقلصات العضلات عند المصابين بتليف الكبد
و لم ينتج عن هذا الإستخدام زيادة في الوزن أو الإستسقاء
courtesy of
@ebtapper
هناك نوع من إلتهابات الأمعاء يسبب الإسهال و حين إجراء المنظار يكون طبيعي
في هذه الحالة الممارس في العادة يأخذ عينات عشوائية من القولون للبحث عن إلتهاب مجهري لا يتم تشخيصه إلا بفحص الأنسجة
يزداد في النساء و في كبار السن و حين وجود أمراض مناعية
في دراسة عشوائية (ذات جودة عالية)
وجد أن العلاج يالإيحاء النفسي للأشخاص الذين يعانون من القولون العصبي يتحسنون بشكل متكافئ سواء كان العلاج من ضمن مجموعة أو كان منفرداً
في دراسة فنلندية قارنت بين عمليات التكميم و التحوير لإنقاص الوزن و تمت متابعة المرضى لعشر سنوات بعد العملية
التحوير: نزول وزن أكثر و تحكم بضغط الدم أفضل
التكميم: إرتجاع أكثر
متكافئين في التحكم بالسكر و الكوليسترول و إختناق النوم
الفروقات ليست بالكبيرة
أحد المستهدفات الصحية هي التقليل من الأدوية التي ليس هناك حاجة لأخذها
فيما يخص أدوية الحموضة، من المجدي أن تراجع مع طبيبك
- هل هناك حاجة للإستمرار عليها؟
- و إذا كان هناك حاجة هل من الممكن التقليل من الجرعة؟
- و هل من الممكن أخذها فقط عند الحاجة بدلاً من بشكل منتظم؟
للتقليل من أعراض الإرتجاع المريئي وقت النوم
- ترك وقت بين الوجبة و النوم
- رفع رأس السرير
- النوم على الجانب الأيسر
- استخدام الأدوية
- التدخلات الجراحية في الحالات الشديدة
و يختلف مرض سيلياك بشكل كبير عن حساسية الاطعمة التقليدية حيث ان اعراضه ليست بالضرورة ان تظهر بعد استهلاك القمح مباشرة بل من الممكن ان تكون خفيفة و غير ظاهرة كفقر في الدم و قصر القامة و هشاشة العظام و ضعف في التركيز
تغيير النظام الصحي في بلد من التحديات الكبيرة لأي حكومة
في مقالة لل BMJ تم استعراض خطط في ٦ محاور صحية للنظام الصحي البريطاني
المستهدفات شملت: الصحة النفسية، الأورام، الجلطات الدماغية، القلب، الصحة الرقمية و الطوارئ
المحاور جميلة و كثير منها مستهدفات في التحول الصحي في المملكة
الفتق الحجابي من أسباب الإرتجاع الحمضي
هو عبارة عن صعود جزأ من المعدة من التجويف البطني إلى الصدر
هذا يؤدي إلى ضعف في عمل الصمام بين المعدة و المريء
يزداد حدوثها مع التقدم في العمر و لا تحتاج تدخل إذا لم تكن هناك أعراض
هنا رابط لمعلومات إضافية
و هنا نأتي الموضوع المثير للإهتمام الذي وجدته حين الإطلاع على الموضوع أكثر
يُعتقد أن الشعوب التي أستأنست الحيوانات و بدأت بالرعي يقل لديها وجود نقص في انزيم اللاكتيز لأنهم تكيفوا مع السنين للإبقاء على الإنزيم وراثياً لإعتمادهم على الحليب كمصدر غذاء
التطور في فهم و علاج فيروس الكبد ج من قصص النجاح
من فيروس غير معروف و من ثم عدم وجود أدوية له و بعد ذلك أدوية قليلة الفاعلية و بأعراض جانبية كثيرة إلى أدوية بنسبة شفاء تقارب ١٠٠٪
حصلت هذه الرحلة على جائزة نوبل في الطب لعام ٢٠٢٠
الخيارات الدوائية المستخدمة للمرضى المصابين بالقولون التقرحي تعتمد على مكان الإلتهاب (المستقيم أو القولون الأيسر أو كامل القولون)
و كذلك شدة الإلتهاب (خفيف أو متوسط أو شديد)
و بعضها اكون في فترة الإلتهاب الحاد و بعضها بعد الوصول للإستقرار
لذلك هذه الخيارات تختلف من شخص للآخر
العلم في تطور مستمر و ما هو متعارف عليه اليوم قد يتغير في الغد
خلال الأسابيع السابقة كان هناك إقرار من هيئة الغذاء و الدواء الأمريكية لاستخدام دواء لإلتهاب المريئ اليوزيني
الدواء مستخدم لعلاج حساسية الجلد و هذا إستخدام جديد له
هناك عدد من التدخلات المقدمة من تخصص علم النفس السريري و الذي له دور في التحكم و تحسين أمراض حركية الجهاز الهضمي كالقوارب العصبي و عسر الهضم
منها العلاج السلوكي المعرفي، العلاج الإيحائي النفسي، طرق الإسترخاء
عند تخيير مجموعة من المصابين بالقولون العصبي بين
١- الإستمرار في معاناتهم
٢- أخذ دواء من الممكن أن يشفيهم و لكن إحتمالية أن يسبب الوفاة
المشاركون كانوا سيأخذون مجازفة الوفاة بإحتمالية ٢٪ إذا كانت فرصة الشفاء ٩٨٪
الدراسة عليها ما عليها و فيها مثالب كثيرة و لكنها تعكس معاناة
القولون العصبي شائع و هو أكثر عند الإناث
هناك بعض التفسيرات لهذا الفرق
- حساسية الأمعاء للألم
- أثر هرمونات الإستروجين البروجستيرون على وظائف الأمعاء
- عوامل أخرى
و مع أن هذه الفروقات أثبتت في الغرب إلا أن هناك دراسات في الشرق وجدت أن النسبة متماثلة بين الذكور و الإناث
القولون العصبي من الإعتلالات المؤثرة على جودة الحياة و يتفاوت ��لأثر من فرد للآخر
تختلف القيمة التي نتحصل عليها من التدخلات من منظور المستفيد أو ممول الخدمة (التأمين مثلاً)
من ناحية إقتصادية صرفة
التدخلات الدوائية أفضل للمستفيد
التدخلات الغذائية و السلوكية أفضل للممول
فقر الدم أمر شائع
و له أسباب عديدة تتفاوت بين
- اسباب وراثية
- احتياجات عالية (كالحمل)
- سوء تغذية (أقل شيوعاً من السابق)
- فقد للدم
- تكسر في الدم
كونه شائع لا يعني أنه طبيعي!
يحتاج إلى تقييم و حل للسبب الأساسي و ليس فقط التعويض بالحديد
من الممكن حدوث الإرتجاع المريئي بعد عمليات التكميم
في العادة سببها ضعف في الصمام آخر المريئ و إختلال في حركيته بعد العملية
- قد تقل حدتها مع الوقت
- التدخلات السلوكية مهمة (ترك التدخين و حجم الوجبات)
- العلاج الدوائي
و في حال لم تجدي تحتاج تدخل جراحي
قد تكون هناك صعوبة في الصيام لمن عنده مفاغرة (كيس متصل بالأمعاء) لأي سبب
تكمن الصعوبة لمن يفقد سوائل كثيرة (أكثر من لتر و نصف في اليوم)
إذا كان من الصعب عليك المحافظة على ترويتك خلال نهار رمضان فقد يكون من المناسب مراجعة طبيبك بخصوص الخيارات المتاحة (أدوية أو تأجيل الصوم)
للإسبرين تاريخ طويل من الاستعمالات (الحضارة الفرعونية)
مع تحسن العلاجات للأمراض المزمنة أصبح استخدام الإسبرين الوقائي أقل أهمية
اذا كان العمر ٤٠ إلى ٥٩ و لا توجد مشاكل قلب أو مخاطر من النزيف (كقرحة) من الممكن أخذه بعد النقاش مع طبيبك
لا ينصح بأخذه احترازياً لمن هو فوق ٦٠ عام
في دراسة عشوائية نشرت من يومين تقارن بين نقص الوزن الناتج عن الحمية قليلة السعرات الحرارية و النشاط البدني بالمقارنة بتصغير المعدة عن طريق الخياطة بالمنظار وجد أن نقص الوزن خلال سنة من التدخل كان أفضل بالخياطة
- ١٤٪ من الوزن الكلي
- ٤٩٪ من الوزن الزائد
بمضاعفات قليلة
قد ترتفع إنزيمات الكبد نتيجة بعض الأدوية كمسكنات الألم أو المضادات الحيوية
عند حدوث ذلك تحتاج تقييم من الطبيب للتأكد من عدم وجود أسباب أخرى و لمتابعة مستوى الإنزيمات بعد إيقاف الدواء المشتبه به